Chronische ischemie van de onderste ledematen - behandeling, diagnose en symptomen

Een aandoening waarbij zuurstofafgifte aan de weefsels van de onderste ledematen, onvoldoende chronische aandoeningen van de bloedstroom in de slagaders. 97% van de gevallen veroorzaakt atherosclerose van de aderen van de onderste ledematen;

Symptomen van chronische lagere ledemaat ischemie



1. Subjectieve symptomen: geen symptomen op het eerste, na verloop van tijd - ledematen vermoeidheid, gevoeligheid voor kou, paresthesie. Meestal patiënten naar de dokter over claudicatio intermittens, is er pijn, die na een gespierde belasting (het passeren van een bepaalde afstand) vrij regelmatig optreedt. Pain (soms beschreven door patiënten als gevoelloosheid, spier stolling) in de spier onder de plaats van de stenose /occlusie van de slagader, straalt, zorgt ervoor dat de patiënt om te stoppen en verdwijnen spontaan binnen enkele tientallen seconden of een paar minuten rust. Meestal is de pijn gelokaliseerd in de spieren van het onderbeen. (. Diepe pijn in de middenvoet[короткие мышцы стопы]) voet kreupelheid komt zelden voor, vaker - met Ziekte van Buerger (ziekte van Buerger) en diabetes. Patiënten met occlusie van de aorta of iliacale slagaders Leriche syndroom ontwikkelen - claudicatio intermittens, de afwezigheid van een puls in het inguinale plooien, erectiele dysfunctie.

2. Doelstelling tekenen: stop cyanotisch of bleek (vooral verticaal), koud in de late stadia huid - met trofische veranderingen (depigmentatie, body haaruitval, zweren en necrose); spieratrofie, zwak afwezig of asymmetrische puls in de slagaders onder de stenose /occlusie soms - vasculaire geluid over grote slagaders van de ledematen. Op de onderste ledematen puls wordt geëvalueerd op bloedvaten: dorsale arteriën van de voet (aan de achterzijde van de voet tussen I en II middenvoetsbeentjes, 8% van gezonde mensen niet gedetecteerd), de tibialis posterior (aan de mediale malleolus), dij (in de knieholte), de femorale (lies , net onder het inguinale ligament).

DIAGNOSE



Hulpstudies

1. steenvruchten-arm index (syn bone index - schouder ICP.): Verhouding van de systolische bloeddruk gemeten door de sensor op de voet postiynohvilovogo Doppler en systolische druk gemeten op een brachium (wanneer de druk anders op de bovenste extremiteiten, die rekening houden met de bovengenoemde ); in de norm 09-115; 1.3 duidt op een pathologische rigiditeit van de bloedvaten (bijvoorbeeld bij patiënten met diabetes mellitus). 09 geeft de aanwezigheid van stenose (kritische ischemie hoofdzaak loodrecht IPP

2. Marching loopbandtest: Bij diagnostische twijfel, vooral bij extreme waarden van ICP, alsmede de afstand tot objectificatie optreden van kreupelheid, de ICP gemeten voor de training en ter hoogte van de lading, indien de oorzaak van de pijn die de test stop maakt ischemie, dient de druk bij de enkel na de training aanzienlijk lager dan voor om loading (vaak Als u geen arteriële compressie op enkelniveau of ICP>140 kunt uitvoeren? gebruik alternatieve methoden (bijvoorbeeld PPI- of Doppler-stroomtoewijzing). Kritieke ischemie wordt vastgesteld bij een patiënt met chronische ischemie wanneer er pijn in rust, zweer of necrose (III /IV mate van Fontaine classificatie).

Differentiële diagnose



1. Oorzaken van chronische ischemie, atherosclerose uitzondering: Ziekte van Buerger, aorta coarctatio, ziekte Takayasu, mechanische verwonding bewogen slagader, stralingsschade slagaders (arteria iliaca name na radiotherapie van tumoren buik of het bekken), perifere embolie (embolisch materiaal kan worden verkregen uit[фибрилляция предсердий, недостаток митрального клапана]hart of proximale deel van de arteriële[напр., из аневризмы аорты] regel is er een acute ischemie), "stolsel-rider" popliteale slagader compressie van de knieholte cyste structuren NMR en (Baker cyste), poplitea aneurysma (de secundaire perifere embolie), fibreuze dysplasie van de iliaca interna, pseudoxanthoma elasticum, extra dijbeenslagader (a. ishiadica) iliacale syndroom fietsers.

2. De differentiële diagnose van claudicatio intermittens: ischias, heup artrose, vaataandoening (pijn in rust, erger in de avond en vaak verdwijnt met kleine spierbelasting).

Behandeling van chronische ischemie van de onderste ledematen



1. De behandeling van individueel vastgesteld, afhankelijk van de ernst van de ziekte, de algemene conditie en leeftijd van de patiënt, zijn niveau van activiteit (met inbegrip van professionele) en aanverwante ziekten.

2. De behandeling omvat:

  • 1) secundaire preventie van hart- en vaatziekten;

  • 2) behandeling vergroot de afstand tot het optreden ?? claudicatio - farmacologische, farmacologische en invasieve technieken.


  • Nefarmacologische behandeling



    1. Verandering in levensstijl, die nodig is voor de secundaire preventie van hart- en vaatziekten; het is erg belangrijk om te stoppen met roken.

    2. Regelmatige training Wandelen: ?? de afstand tot het optreden van claudicatio intermittens te verhogen; de intensiteit van de mars moet overeenkomen met de mogelijkheden van de patiënt (kan geen pijn veroorzaken); U kunt de patiënt bijvoorbeeld een wandeling van 3 km of dagelijks 10 km fietsen aanraden; Het positieve effect verdwijnt na het beëindigen van de training, daarom is het noodzakelijk om ze constant uit te voeren.

    Farmacologische behandeling



    1. Om cardiovasculaire incidenten te voorkomen elke patiënt moet een lange antiplatelet drugs - acetylsalicylzuur 75-150 mg /dag, en bij contra - clopidogrel 75 mg /dag (tabel 2.5-7 drugs ?.) of 250 mg ticlopidine 2 ? per dag, evenals statinen, waarbij de afstand ?? verder kan verlengen tot slap.

    2. Effecten van geneesmiddelen op rek afstand tot kreupelheid verwaarloosbare (bijvoorbeeld cilostazol (u) en naftidrofuryl[Дузофарм, Енелбин]) Of minder waarschijnlijk (L-carnitine, pentoxifylline). Met behulp van buflomedila beperkt, gezien de bijwerkingen en onzekere voordelen.

    iloprost (iloprost) of prostaglandine E1 - - alfadeks alprostadil (Alprostan, VAP Vazaprostan 20) 40-60 mcg 3. Op een kritiek lagere ischemie bij patiënten die niet invasieve revascularisatie of waarvan invasieve behandeling is ineffectief kan houden, kan een stabiele prostacycline analoog toepassing /dag IV.

    Invasieve behandeling



    1. Indicaties: kritische ischemie van de ledematen (IRS en IV graden Fontaine classificatie), veranderingen in het proximale segment van slagaders AI mate Fontaine classificatie is een korte afstand voor het optreden van kreupelheid (ISS mate van Fontaine classificatie), en wanneer de afstand totdat claudicatio maakt het onmogelijk om een ​​beroep of self-service uit te voeren, en de conservatieve behandeling niet effectief was.

    2. Werkwijzen voor behandeling: Percutane endovasculaire procedures (met of zonder stent implantatie), chirurgische behandeling (implantatie van een bypass, althans - endarterectomie).

    3. Na bewerking: dubbele trombocytenaggregatie remmers (clopidogrel + ACK) wordt aanbevolen na stentimplantatie metaal onder de lies van? 1 maand Bij een verhoogd risico op trombose shunt (bijv., Overgebracht trombotische episode, polycytemie) toont langdurige antistollingsbehandeling met vitamine K-antagonisten (AVC) (warfarine of acenocoumarol). Klinische controle en echografie - na 1 3 en 6 maanden. na de operatie, in de toekomst - elke 6 maanden.